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Avez vous déjà consulté un chirurgien esthétique?

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Si oui, intervention proposée?

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Taille de soutien gorge (pour intervention mammaire)

Consommez-vous ou avez vous consommé du tabac?

Oui

Non

Consommez vous de l'alcool?

Oui

Non

Médicaments que vous prenez

Antécédents médicaux

Êtes vous allergique à un médicament?

Oui

Non

Si oui, lequel(s)?

Autres allergies (merci de préciser)

Avez vous hypertension artérielle?

Oui

Non

Souffrez vous de diabète?

Oui

Non

Autres antécédents médicaux

Antécédents chirurgicaux

Avez vous eu des interventions chirurgicales?

Oui

Non

Si oui, lequelle(s)?

Avez vous déjà eu des interventions de chirurgie esthétique?

Oui

Non

Si oui, lequelle(s)?

Votre voyage

Avez vous un passeport en cours de validité?

Oui

Non

Date d'arrivée

Date de départ

Important: On fait pas des interventions ni le samedi ni le dimanche.

Souhaitez-vous des excursions?

Oui

Non

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